Question écrite n° 02886 de Mme Joëlle Garriaud-Maylam (Français établis hors de France – UMP) publiée dans le JO Sénat du 13/12/2007 – page 2270

Mme Joëlle Garriaud-Maylam attire l’attention de Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports sur la question majeure de la prise en charge de la douleur dans notre pays. Il s’agit d’un véritable enjeu de santé publique. Plus de 20 millions de Français présentent des douleurs chroniques qui les poussent à consulter, ces douleurs étant d’intensité modérée à intense pour 13 millions d’entre eux. Celles-ci entraînent incapacité, handicaps, invalidité et altérations majeures de la qualité de vie. La majorité des patients présentant des douleurs neuropathiques sont, de fait, en arrêt maladie d’une durée supérieure à 6 mois, voire en invalidité avec de lourdes conséquences financières selon les sources de la Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD). Aux États-Unis, le « National Institute of Health » évalue les coûts directs et indirects de la douleur à 100 millions de dollars par an. En France, le soulagement de la douleur est reconnu comme un droit fondamental inscrit dans la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. La mise en œuvre d’un « Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 » a été annoncée en mars 2006. Ce plan vise quatre objectifs : la prise en charge des personnes les plus vulnérables (enfants, personnes âgées et en fin de vie), la formation renforcée des professionnels de santé, une meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques et la structuration de la filière des soins. Le coût total du plan est évalué à 26,74 millions d’euros. Il semble cependant que les délais d’attente dans les structures de soins restent très élevés, de 4 à 6 mois. En conséquence, elle lui demande s’il serait possible d’avoir un premier bilan de la mise en oeuvre de ce plan, notamment en ce qui concerne les ressources humaines, les diplômes universitaires relevant de ces pathologies, la pérennité des structures de prise en charge de la douleur au sein des pôles hospitaliers et la définition d’une politique de recherche fondamentale et clinique en ce domaine.

Réponse du Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative publiée dans le JO Sénat du 26/06/2008 – page 1296

Reconnu comme un droit fondamental de toute personne, le soulagement de la douleur constitue depuis 1998 une priorité de santé publique. La mise en place de trois programmes nationaux successifs de lutte contre la douleur témoigne de la volonté des pouvoirs publics de répondre à la première proposition d’actions, exprimée par les usagers, qui est celle de soulager les douleurs, dans le cadre de l’amélioration de la qualité de vie des patients atteints d’une maladie chronique. Les priorités du « plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 » développent des actions visant à mieux inscrire, dans les pratiques et les organisations, la prise en charge de la douleur notamment des personnes les plus vulnérables au travers de l’amélioration de la formation des professionnels de santé, d’une meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques et de la structuration de la filière de soins en particulier pour la douleur chronique. Aussi, afin de faciliter l’accès aux structures spécifiques de prise en charge de la douleur chronique dont le nombre a été multiplié par deux en cinq ans (plus de 200 structures en 2006, contre 96 en 2001), le renforcement en personnels de ces structures, à hauteur de 8,8 MEUR, est en cours avec 5,3 MEUR attribués sur les 3 premières années du plan, et pour l’amélioration des conditions d’accueil, 2,25 MEUR ont été alloués sur les 4 MEUR prévus dans le cadre du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés. Au titre du groupe homogène de séjour (GHS) « douleur chronique rebelle » créé en 2006, les établissements de santé ont reçu 6,6 MEUR en 2006 et le taux de croissance de cette activité, pour 2007, pourrait atteindre 30 %. Des recommandations sur la filière de soins de la douleur chronique rebelle en cours d’élaboration par la HAS permettront de définir un nouveau cahier de charges des structures spécifiques de prise en charge pour adapter leur organisation et leur fonctionnement à la demande des patients et des médecins libéraux dans un souci d’accessibilité, et de qualité de la prise en charge. Afin, notamment, de renforcer la qualité de l’encadrement médical de ces structures et de répondre à la nécessité d’assurer leur pérennisation, un diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) « médecine de la douleur et médecine palliative », a été créé par arrêté du ministère de l’éducation nationale, de l’enseignement supérieur et de la recherche du 26 janvier 2007. La mise en oeuvre, au niveau des régions, de la procédure d’agrément des terrains de stage est en cours et devrait permettre à cet enseignement spécialisé d’être opérationnel pour la rentrée universitaire 2008. Plus généralement, les dispositions réglementaires et contractuelles prises en faveur de la qualité renforcent la prise en compte de la douleur dans les établissements de santé. Cette dernière constitue une référence dans la certification, elle est rendue obligatoire dans la sous-commission « sécurité et qualité des soins » de la commission médicale d’établissement (art. L. 6144-1 du code de la santé publique) et est inscrite dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (décret n° 2006-1332 du 2 novembre 2006 relatif aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens). Par ailleurs, la douleur est retenue comme un des objectifs prioritaires de la qualité des soins avec l’indicateur « traçabilité de l’évaluation de la douleur » en cours de généralisation dans l’ensemble des établissements de santé. Le suivi de la mise en oeuvre des actions prévues par ce plan est assuré par un comité créé par arrêté du 3 avril 2008 relatif aux missions et à la composition du comité de suivi du plan national de prise en charge de la douleur 2006-2010.

Madame le ministre, prenant la parole parmi les derniers orateurs, et en tant que dernière intervenante de mon groupe, je ne reviendrai pas sur tous les sujets évoqués en détail par mes collègues. Cependant, je voudrais, moi aussi, vous féliciter très chaleureusement, car la loi de programmation militaire 2003-2008 est respectée pour la cinquième année consécutive.

Le budget de la défense pour 2007 progresse de 2 points, passant à 47,7 milliards d’euros, alors que la hausse du budget de l’État est limitée à 0,8 point, avec un financement adéquat pour des engagements d’une très grande importance stratégique. Nous ne pouvons que nous en réjouir et vous en remercier.

Je souhaite également vous féliciter pour les réformes et les initiatives qui visent à préparer notre défense aux enjeux stratégiques de demain : l’augmentation des crédits pour la recherche, le développement et l’innovation, auxquels sont consacrés 3,5 milliards d’euros, l’externalisation, la modernisation et le maintien en conditions opérationnelles des matériels, la mutualisation des actions, l’indispensable développement de la réserve et l’affectation de nouveaux emplois à la DGSE, afin d’augmenter son efficacité ainsi que son expertise face aux risques terroristes et aux menaces de prolifération nucléaire.

J’aimerais cependant, s’agissant de ces réformes, que vous nous disiez quelques mots sur votre politique en matière de commandes directes aux PME françaises. En effet, comme cela a été rappelé ce matin, au cours d’un colloque au Sénat, nos PME sont souvent marginalisées dans les procédures d’appel d’offres. Il me semble donc impératif que le ministère de la défense s’organise afin de passer directement et davantage de commandes à ces petites entreprises, qui sont des acteurs majeurs de notre tissu économique.

Je veux également vous remercier, comme je l’ai fait pour M. le ministre délégué aux anciens combattants lors de la présentation, jeudi dernier, de son budget, pour cette décristallisation, c’est-à-dire la mise à niveau des pensions des anciens combattants ressortissants des territoires anciennement sous souveraineté française, pour un coût de 110 milliards d’euros, et pour la revalorisation de la retraite du combattant. Nous nous en réjouissons, car il s’agissait de revendications constantes et anciennes de l’Assemblée des Français de l’étranger.

La provision pour les opérations extérieures, les OPEX, a été doublée et s’élèvera à 375 millions d’euros, ce qui devrait permettre de prendre en charge une grande partie des surcoûts liés à ces opérations. En 2007, cette provision concernera également la gendarmerie, qui intervient de plus en plus en OPEX, à hauteur de 15 millions d’euros.

La provision pour les OPEX, qui se répartissent entre missions militaires et missions de police, s’avère en effet être toujours plus indispensable. Ainsi, s’agissant du Liban, 46 millions d’euros sont consacrés à l’opération Baliste et au renforcement des moyens de la FINUL. L’abondement de la ligne budgétaire dédiée aux OPEX permet de sanctuariser les crédits d’équipement, trop souvent ponctionnés jusqu’ici.

Nos armées sont désormais engagées de façon continue sur des théâtres extérieurs d’opérations et, par leur professionnalisme, leur ouverture et leur coopération avec les populations civiles locales, elles contribuent très largement au rayonnement de notre pays.

J’ai par exemple été très touchée, lors d’un récent déplacement au Liban, de lire, près d’un pont reconstruit par notre légion, au sud de Beyrouth, cette inscription manuscrite, émouvante dans sa maladresse même : « Le Liban remercie la France, avenir de l’Europe, remercie son Président, son Gouvernement et le peuple français ». Vous me permettrez, madame le ministre, de dire combien, nous aussi, nous sommes fiers et reconnaissants face au travail incessant et admirable accompli par nos forces en mission hors de notre territoire.

Dans cet esprit, je souhaite vous interroger sur l’avenir de la force Licorne en Côte d’Ivoire. Ce sujet préoccupe en effet nos compatriotes qui résident dans ce pays et qui y sont très attachés. Forte de 3 700 hommes, cette force est incontestablement très bien dimensionnée et contribue largement à la mise en place d’un processus de normalisation.

Mais que se passera-t-il si, au terme de la résolution 1721, nous n’obtenons pas d’avancées significatives ? J’aimerais connaître vos réflexions à ce sujet.

Au-delà de ces questionnements, je souhaite vous dire combien il me semble indispensable de poursuivre et de développer notre politique de dissuasion nucléaire, clef de voûte de notre défense, comme l’a rappelé le chef de l’État, qui est aussi chef des armées, lors de son récent discours de l’Île Longue.

J’ai entendu formuler ici ou là, et même, hélas ! sur les travées de cette assemblée, l’idée selon laquelle il nous faudrait réduire l’ampleur de cette politique.

Dans un monde fragilisé, éclaté, où les menaces sont de plus en plus nombreuses et multiformes, la meilleure stratégie en matière de lutte pour la paix et contre la prolifération est de poursuivre nos efforts en matière nucléaire, et d’amener notre politique de dissuasion nucléaire au plus haut niveau possible de sophistication technologique.

La dissuasion constitue en effet, je le répète, la clef de voûte de notre puissance et de notre rayonnement, dans un souci constant de maintien ou de rétablissement de la paix, de protection de nos intérêts vitaux, ou encore de sécurisation de nos approvisionnements énergétiques. Tous les efforts financiers en ce domaine sont légitimes et doivent être encouragés.

Parallèlement, nous devons nous engager de façon plus approfondie dans la lutte contre les armes non discriminantes, telles que les mines antipersonnel ou les bombes à sous-munitions, dont nous avons vu les dégâts considérables sur les populations civiles au Sud-Liban, en Afghanistan, au Rwanda et ailleurs, et qui sont une honte pour l’humanité.

La France a été un des tout premiers pays et le premier membre du Conseil de sécurité à ratifier la convention d’Ottawa sur l’interdiction de l’emploi, du stockage, de la production et du transport des mines antipersonnel et sur leur destruction, entrée en vigueur voilà bientôt dix ans, ce qui a largement contribué au prestige dont jouit notre pays aux quatre coins de la planète.

La France a également créé une Commission nationale pour l’élimination des mines antipersonnel, la CNEMA, dont le budget relève à égalité des ministères des affaires étrangères et de la défense, et au sein de laquelle j’ai l’honneur, avec une autre de mes collègues, de représenter le Sénat.

Malheureusement, la contribution, pourtant modeste, de votre ministère au budget de cette commission pour l’année 2006 est arrivée il y a quelques jours seulement, le 30 novembre dernier, rendant ces crédits totalement inutilisables. J’espère, madame le ministre, qu’il ne s’agit là que d’un léger dysfonctionnement ou d’un oubli exceptionnel, qui ne traduit pas un désengagement éventuel de votre ministère par rapport à ces questions.

Il est, en effet, plus que jamais essentiel de donner un nouvel élan au déminage humanitaire, surtout dans l’optique du dixième anniversaire de la convention d’Ottawa.

À Ouidah, au Bénin, un centre de formation au déminage et à la dépollution humanitaire a été créé en 2003, avec le soutien de la France. Son action est reconnue sur tout le continent africain, mais il a besoin de s’agrandir pour contribuer pleinement à l’effort de déminage de ces pays, le seul autre centre de déminage étant celui, anglophone, de Nairobi.

Ce centre est donc actuellement à la recherche de financements innovants, et notamment de partenariats public-privé. Ne serait-il pas utile et pertinent, madame le ministre, de l’aider à se développer en lui attribuant quelques financements publics relevant de votre ministère, contribuant ainsi au renom et la crédibilité de notre pays en matière de déminage ?

Vous permettrez enfin à l’élue des Français de l’étranger que je suis de vous interroger sur un sujet qui me tient à coeur : la mise en oeuvre à l’étranger, avec un développement concomitant de la réserve citoyenne, des journées d’appel de préparation à la défense, les JAPD.

Dans un monde caractérisé par une mobilité croissante, où un Français de l’étranger sur deux possède une deuxième nationalité, voire une troisième, il est de plus en plus indispensable d’offrir à nos jeunes concitoyens une approche moderne et positive de notre défense et de ses enjeux. Malheureusement, depuis la disparition du service national, nous assistons à un désengagement croissant en ce domaine de l’autorité militaire à l’étranger, le recensement, la convocation et l’organisation des JAPD étant aujourd’hui confiés à l’autorité civile, en l’occurrence consulaire. Or celle-ci dispose de moins en moins de moyens pour appréhender une tâche aussi lourde que complexe, ce qui ne l’incite guère à organiser ces journées ou demi-journées.

Il faudrait procéder, me semble-t-il, à une véritable refondation de ces journées d’appel de préparation à la défense. Leur organisation matérielle ainsi que l’adaptation de leur contenu et de leur suivi pourraient être confiées aux attachés de défense, avec le soutien des réservistes du pays d’accueil.

Un effort important a été fait par le ministère des affaires étrangères pour inciter les jeunes de l’étranger à s’inscrire sur les listes électorales. Nous devons poursuivre cet effort de citoyenneté en proposant, dans tous les établissements français de l’étranger, des modules pédagogiques visant à une meilleure connaissance de ce que représentent notre citoyenneté ainsi que notre défense nationale et européenne, et en présentant, à l’occasion de ces JAPD, ce qui fait l’essence de notre nation et de nos efforts de maintien de la paix à l’échelle du monde.

C’est, en effet, à l’étranger que les JAPD prendraient tout leur sens et seraient les plus utiles, en donnant aux jeunes majeurs des instruments de réflexion et de compréhension de nos outils de défense et des enjeux du monde actuel, et en leur transmettant le sentiment de fierté d’appartenir à notre communauté nationale. C’est pourtant à l’étranger que nous faisons le moins, en accordant presque automatiquement, sans la moindre information civique préalable, le certificat « sésame » qui marque l’achèvement d’une JAPD.

Là encore, les sommes allouées à un tel programme de refondation seraient relativement modestes. Il me paraît essentiel pour les Français de l’étranger, mais aussi pour le rayonnement de nos valeurs citoyennes de tolérance, de paix et de prévention, de prévoir un tel engagement de votre ministère. Je sais que vous êtes très attachée, madame le ministre, au rayonnement de notre pays, et je vous remercie de ce que vous pourrez faire en ce sens.

C’est dans cet esprit que je voterai sans hésitation le budget de la mission « Défense » du projet de loi de finances pour 2007. (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’UC-UDF, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)